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Abrir mão do treinamento pode ser o primeiro passo para uma tragédia




Assim como pilotos de avião, cirurgiões devem usar o treinamento intenso com simuladores para garantir a segurança dos pacientes


Muitas pessoas não imaginam, mas grande parte dos conceitos sobre segurança em cirurgia e treinamento para cirurgiões provêm da aviação civil e militar. Dificilmente, alguém entra em um avião de passageiros sem que o piloto tenha realizado muitas e muitas horas de treinamento em um simulador. Afinal, uma atividade de grande risco requer muita concentração do início ao fim.


Já na aviação militar americana se utiliza a filosofia “traine as you fight and fight like you traine” que poderíamos traduzir livremente para o mundo da cirurgia da seguinte forma: “treine enquanto você opera e opere como você treinou”!


Nesse contexto, é importante ressaltar que pilotos e cirurgiões têm que ultrapassar objetivos de avaliação previamente determinados e estarem sempre aperfeiçoando suas habilidades. Para cada avanço tecnológico, seja de uma aeronave ou de um equipamento médico, um novo treinamento é sempre necessário. 


Assim, abrir mão do treinamento pode ter conseqüências graves na qualidade e segurança! E o pior: colocar em risco a sua carreira e a vida dos pacientes. 


Para abordar melhor este tema, trouxemos para o Blog o o resumo do caso do Boeing Max, história recentemente exposta pelo documentário “Queda Livre: a Tragédia do Caso Boeing (Downfall: The Case Against Boeing). O documentário, produzido pela Netflix e dirigido pela cineasta Rory Kennedy, aborda os incidentes corporativos e a atuação da Boeing em relação aos dois acidentes com o então recém-lançado 737 MAX.


Veja a seguir:


Entre outubro de 2018 e março de 2019, cerca de um ano depois do início das operações comerciais, dois Boeing 737 MAX caíram por problemas técnicos pouco depois das decolagens. Nas tragédias, registradas pelas companhias aéreas Lion Air e Ethiopian Airlines, morreram 338 pessoas. Outros problemas foram relatados por tripulações pelo mundo, porém sem fatalidades.  O documentário da Netflix, guiado por especialistas em aviação, jornalistas, ex-funcionários da Boeing, parlamentares do Congresso dos Estados Unidos e as famílias das vítimas dos dois acidentes, se propõe revelar uma suposta cultura imprudente de corte de custos e ocultação de problemas na fabricante venerada pelo sucesso comercial de suas aeronaves.


O Boeing 737 MAX é uma aeronave a jato, bimotora desenvolvida e produzida pela Boeing como a quarta geração da família 737, a mais vendida na história de aviação. O projeto do 737 Max começou em 2011, com foco em criar aeronaves com desempenho operacional superior, consumo de até 20% menos combustível do que a geração anterior, com menor custo de manutenção. Foi uma resposta da Boeing ao projeto NEO (New Engine Option) da Airbus. O MAX foi um sucesso comercial. Foram mais de mil encomendas que tornaram o Boeing Max a aeronave mais vendida da história.


Mas qual o problema com o projeto do Boeing 737 MAX?


O projeto do Boeing 737 é da década de 60. Com o lançamento da família NEO pela Airbus, a Boeing tinha duas opções para poder concorrer com a companhia francesa: criar um modelo de aeronave totalmente novo, o que demandaria alguns anos, ou adaptar os inovadores motores LEAP ao projeto já existente do Boeing 737, o que permitiria lançá-lo muito mais rápido. 


A empresa decidiu adequar seu mais bem sucedido modelo de aeronave. O grande desafio era como encaixar um motor muito maior sob as asas de uma aeronave baixa como o 737. Os engenheiros da Boeing conseguiram! E o projeto ganhou o sufixo MAX. Porém, para que os novos motores ficassem na altura mínima necessária em relação ao solo, a Boeing os projetou mais à frente. Porém, os engenheiros notaram que o novo posicionamento dos motores poderia desestabilizar a aeronave quando ela estivesse num ângulo de subida, ou fazendo uma curva ascendente. Em níveis críticos de inclinação a aerodinâmica poderia “empurrar o nariz do avião” para cima, com risco de perda de sustentação (“stoll“). A Boeing entendeu que esse problema seria totalmente resolvido com a implantação de um software, um sistema chamado de MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) – Sistema de Aumento de Características de Manobra. Esse sistema entraria automaticamente em ação toda a vez que houvesse um risco de desestabilização, corrigindo eventuais comandos dos pilotos que colocassem em risco a sustentação da aeronave. 


 No dia 29 de outubro de 2018, um Boeing 737 MAX da Lion Air, com dois meses de uso, caiu minutos após decolar do aeroporto de Jacarta na Indonésia, deixando 189 mortos. As investigações apontaram que nos três dias anteriores ao desastre o sistema de navegação de dados de ar da aeronave (ADIRU) estaria indicando dados inválidos e discrepâncias em relação aos demais sistemas de alarme. Como os problemas foram de alguma forma resolvidos durante o vôo, ambos os aviões pousaram sem intercorrências. Tanto a Boeing quanto a companhia aérea não tinham um procedimento claro orientando a tripulação a pousar imediatamente nesses casos e mesmo após o terceiro incidente, a equipe da Lion Air não retirou a aeronave de circulação. 


Momentos antes do desastre, os mesmos problemas relatados nos dias anteriores voltaram a ocorrer, mas sem que os pilotos tivessem conhecimento das ocorrências prévias ou de como as tripulações haviam lidado com as falhas sistêmicas. Incomodado com o erro do painel e com os alertas sonoros e físicos, o piloto pediu informações para torre de comando sobre qual era a velocidade e a altitude, tentando identificar os dados corretos. Ao contrário da tripulação do vôo anterior, ele não desligou o sistema de estabilização. Dessa forma, o sistema empurrou o “nariz do avião” para baixo por mais de 20 vezes, de acordo com os registros da caixa preta, enquanto os pilotos forçavam novamente o ângulo de subida. Em determinado momento, isso provocou uma perda de sustentação crítica, levando ao acidente fatal. 


Enquanto as investigações do desastre com o avião da Lion Air avançavam, no dia 10 de março de 2019, uma nova tragédia. Em circunstâncias aparentemente semelhantes, outro Boeing 737 MAX, dessa vez no vôo 302 da Ethiopian Airlines, caiu apenas seis minutos após a decolagem, próximo à cidade de Bishoftu na Etiópia. Todas as 157 pessoas a bordo morreram. As circunstâncias similares e a incerteza em relação às causas exatas dos dois acidentes geraram um enorme medo e pressão sobre as companhias aéreas, agências reguladoras e, claro, sobre a Boeing, o que levou ao impedimento de vôo de todos os Boeing 737 MAX no mundo por tempo indeterminado.


De acordo com os investigadores, o acidente foi ocasionado por uma sucessão de falhas. O alerta dos sensores de ângulo de ataque não foi devidamente habilitado no MAX, não indicando para as equipes de manutenção e para a tripulação que um dos sensores estava descalibrado. Os problemas prévios no sensor não foram devidamente documentados pela companhia aérea. Tanto a manutenção em Jacarta, como a tripulação do acidente, não tiveram acesso a informações importantes que poderiam indicar as ações mais apropriadas para aquele tipo de falha. 


Algumas questões chamaram a atenção dos especialistas e investigadores: 

  • Por que um sensor único? 

  • Por que o manual do avião não tinha informações claras para os pilotos sobre o funcionamento do MCAS, sistema inexistente em outros modelos de aeronave no mundo?

Por fim, as autoridades fizeram questionamentos sobre o treinamento (ou não treinamento!) dado aos pilotos para a operação do MAX, especialmente pela falta de simulação de situações semelhantes às vividas pelas tripulações que tiveram problemas no controle do avião. A dura verdade é que, na tentativa de gerar um projeto comercialmente competitivo e mais custo-efetivo, a Boeing sustentou que uma das vantagens do Boeing Max (uma mera adaptação de um avião clássico) é que as empresas que o adquirissem não necessitariam investir em treinamento dos seus pilotos, o que é bem caro na aviação civil. O resultado: eventos adversos e acidentes evitáveis.


Visando retomar as suas operações, a Boeing realizou alterações importantes no sistema de estabilização MCAS, que passou a comparar dados de dois sensores de ângulo de ataque e não mais apenas um. E, obviamente, desenvolveu um programa de treinamento para os pilotos em conjunto com os órgãos reguladores de diferentes países. Antes de voltar a pilotar o MAX, as tripulações precisaram passar por cursos e por testes em simuladores.


A importância da simulação nos treinamentos


A aviação civil e militar desenvolveu uma cultura de segurança baseada no treinamento dos pilotos e equipes tendo como fundamento a simulação, principalmente em realidade virtual. Seu objetivo é evitar ou diminuir a ocorrência de eventos adversos e acidentes.  A excelência não se baseia apenas no talento, mas também em táticas e técnicas superiores. 


Nem pilotos, nem cirurgiões nascem para a grandeza, mas sim pela vontade de serem treinados. Com a evolução tecnológica dos simuladores, em especial, aqueles em realidade virtual e em metodologias de ensino baseadas em critérios objetivos de proficiência, resultados melhores são esperados no treinamento, possibilitando aos pilotos e cirurgiões oferecerem aos seus passageiros (e pacientes), eficiência e segurança. 


Utilizada há quase um século pela aviação civil e militar, a simulação tem uma história bem mais curta na área da medicina. Especificamente nas áreas cirúrgicas, a simulação é insubstituível, principalmente para o domínio de procedimentos cirúrgicos tecnológico-dependentes, em especial, para videocirurgia e cirurgia robótica.  É evidente que o treinamento envolve investimento, mas abrir mão desta ferramenta pode ser o primeiro passo para uma tragédia. A história do Boeing Max parece ilustrar este conceito.


Referências

  1. Documentário Netflix 2022 “Queda Livre: a Tragédia do Caso Boeing (Downfall: The Case Against Boeing”

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