Por Dr Miguel Nácul, Cirurgião e Coordenador Médico do Instituto Simutec
Introdução
A apendicectomia realizada por videolaparoscopia é o padrão ouro para o tratamento da apendicite aguda. A apendicectomia por videolaparoscopia apresenta vantagens evidentes em relação à técnica aberta, em especial, relacionadas a infecções de sítio cirúrgico e incidência de hérnia incisional. Além disso, propicia uma recuperação pós-operatória mais rápida, com menos dor, menor tempo de internação hospitalar e retorno as atividades profissionais de forma mais precoce, evitando afastamentos laborais maiores que 15 dias.
Da mesma forma que os procedimentos abertos, a cirurgia videolaparoscópica requer do cirurgião amplo domínio da técnica a ser utilizada, assim como, conhecimento quanto ao material e instrumental a ser empregado. Para a aquisição desses conhecimentos e o domínio da técnica é fundamental treinamento através de simulação cirúrgica adquirido nos laboratórios de videocirurgia experimental.
Cirurgia Apendicectomia Passo-a-Passo
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com os dois braços ao longo do corpo ou pelo menos o esquerdo. A cirurgia é realizada sob anestesia geral. A sondagem vesical deve ser realizada em pacientes sem condições de urinarem espontaneamente ou com sinais de infecção grave. A antibioticoterapia deve ser iniciada quando do diagnóstico de apendicite aguda.
O cirurgião posiciona-se à esquerda do paciente e o primeiro assistente, que comandará a câmera, ao seu lado direito ou mesmo atrás do cirurgião. O monitor deverá ser posicionado na altura do membro inferior direito do paciente.
Realiza-se uma incisão transversa supra umbilical (mas dentro da cicatriz umbilical) e punciona-se a cavidade peritoneal com agulha de Veress; instala-se o pneumoperitônio com dióxido de carbono (CO2), inicialmente com velocidade lenta mantendo-se a pressão entre 12 e 15mmHg.. Penetra-se na cavidade com trocarte de 10mm que posteriormente permitirá a introdução da ótica, preferencialmente de 30 graus para se obter uma maior visibilidade da cavidade. Em pacientes com cirurgia abdominal prévia ou com possibilidade de aderências, dá-se preferência pela técnica aberta para introdução do primeiro trocarte.
A colocação dos demais trocateres é realizada sob visão direta; na região supra púbica utiliza-se em geral trocarte de 5mm e no flanco esquerdo (5mm). De acordo com a dificuldade que se apresenta durante o procedimento pode ser utilizada uma quarta punção, localizada na linha hemiclavicular direita ao nível para umbilical, neste caso preferencialmente com um segundo auxiliar situado à direita do paciente (ver figura).
Para melhor exposição e facilidade na inspeção da região apendicular posicionamos a mesa cirúrgica em decúbito lateral esquerdo e em Trendelemburg, proporcionando o deslocamento das alças intestinais no sentido cranial e lateral esquerdo.
Após o posicionamento do paciente, instalação do pneumoperitônio e introdução dos trocateres e com o instrumental apropriado, faz-se o inventário da cavidade. O apêndice é mobilizado com utilização de pinças atraumáticas, e o diagnóstico de apendicite é confirmado pela inspeção direta. Inicia-se a remoção do apêndice com a exposição do mesoapêndice e da artéria apendicular. Faz-se a ligadura dos vasos com eletrocirurgia bipolar preferencialmente, proporcionando o isolamento do apêndice em toda usa extensão.
O coto apendicular é tratado de acordo com seu grau de envolvimento no processo inflamatório e infeccioso e com a disponibilidade de instrumental videolaparoscópico. Após a individualização do apêndice em toda a sua extensão utiliza-se ligaduras isoladas, podendo ser o nó pré-montado (endo-nó ou endolup – fio de polidiaxona 2-0 ou 3-0) em número de dois na porção proximal ao ceco e um distal. Uma alternativa é a realização de nós externos ou internos, com ou sem ponto cirúrgico dependendo do calibre apendicular (fio de poliglactina ou polidiaxona 2-0 ou 3-0, com agulha gastrointestinal se necessário ponto). Alternativa mais dispendiosa, é a utilização de sutura mecânica capaz de proporcionar fechamento do coto e liberação do apêndice. Em função do custo e da necessidade de um trocarte adicional de 12 mm, a utilização do grampeador linear cortante é reservada a situações com comprometimento de base apendicular ou suspeita de neoplasias apendiculares. Outra opção nessas situações mais complexas é a confecção de uma sutura com invaginação do coto apendicular com fio de poliglactina ou polidiaxona 2-0 ou 3-0, agulha gastrointestinal), porque a simples ligadura deste pode não ser segura e resultar em fístula ou sangramento.
Nos casos em que há intenso bloqueio envolvendo o apêndice ou quando este é subseroso, sem a possibilidade de sua exposição, a técnica retrógrada de dissecção é mais recomendada. Isola-se a base do apêndice fazendo-se a sua ligadura com posterior dissecção liberação completa do apêndice.
Para a retirada do apêndice da cavidade abdominal utiliza-se uma bolsa preferencialmente industrializada. Na falta desta pode-se improvisar um "punho de luva cirúrgica". A tática previne a contaminação da parede abdominal quando da retirada do apêndice cecal.
Após a retirada do apêndice, muda-se a posição da mesa cirúrgica, e o paciente deve ficar em posição de próclive e em decúbito lateral direito, desta maneira poderemos facilmente realizar a irrigação abundante da cavidade com solução fisiológica ou água destilada estéril para limpeza adequada e em seguida sua aspiração.
Revisamos a região do íleo terminal e cólon direito, para observarmos as ligaduras efetuadas e as demais regiões da cavidade peritoneal, aspirando toda e qualquer coleção purulenta ou de líquido irrigado.
A colocação de dreno, preferencialmente tubular à vácuo obedece aos mesmos critérios da cirurgia aberta e pode ser exteriorizado por abertura na fossa ilíaca direita. Os trocateres são retirados sob visão direta e o portal de 10 mm é fechado por planos. Trocateres de 5 mm necessitam apenas de fechamento cutâneo.
Equipamento
Equipamento padrão, sendo útil a utilização de duas torres.
Instrumental
Caixa básica de material para cirurgia aaberta
Trocateres – 1 de 10 mm, dois de 5 mm. Deve estar disponível outro trocarte de 5 mm e trocarte de 12 mm.
Ótica de visão lateral (30 graus).
Sistema de aspiração competente – aspirador de 10 mm pode ser útil.
Bom gerador de Eletrocirurgia
Pinça Bipolar
Pinças tipo Clamp intestinal/endoclinch
Porta-Agulhas
Pinça de dissecção tipo Maryland
Tesoura curva
Gancho monopolar (menos usado)
Critérios de Conversão
Impossibilidade técnica por repercussão clínica sistêmica ou por condições locais de continuar a cirurgia por acesso videolaparoscópico.
Evitando Complicações...
Acesso por visão direta quando indicado.
Bom equipamento e instrumental.
Equipe treinada.
Boa técnica cirúrgica.
Conversão quando indicada.
Ter e manter normas de segurança.