Por Prof. Dr. Miguel Nácul - Cirurgião Geral e Digestivo, Coordenador Médico do Instituto Simute
A Residência Médica tornou-se uma etapa fundamental na formação do médico ainda mais em especialidades médicas que envolvem habilidades psicomotoras complexas como as cirúrgicas. O contexto atual dos programas de residência médica em todo o mundo apresenta desafios e oportunidades que justificam o uso da simulação. Além disso, significativas mudanças nos serviços de saúde tiveram e continuam tendo influência relevante na residência médica. Podemos citar:
Internações hospitalares de curta duração após procedimentos minimamente invasivos ou não invasivos que restringem as oportunidades de aprendizagem à beira do leito, com menor exposição dos residentes a variabilidade de doenças, situações de risco e procedimentos.
Incorporação de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas que necessitam formação adicional e específica, muitas vezes prolongada.
Formação deficiente dos médicos durante a graduação com menor experiência clínica dos ingressantes nos programas de residência.
Maior expectativa da sociedade em relação à segurança das pacientes - responsabilidade civil do médico
Grande exposição das atividades médicas pelas redes sociais.
Estratégias suplementares para garantir a aquisição das habilidades clínicas essenciais são necessárias, o que aumenta a demanda pelo treinamento por meio da simulação.
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
A incorporação de novas tecnologias e o aprimoramento das habilidades técnicas nas últimas décadas permitiu a consolidação da cirurgia minimamente invasiva (em especial, a videolaparoscopia) como o padrão-ouro no tratamento da maioria das afecções cirúrgicas abdominais. Evidências sólidas de superioridade da videolaparoscopia em relação à morbidade cirúrgica e recuperação pós-operatória quando comparada às técnicas abertas são consistentemente reportados na literatura, em uma variedade de procedimentos de diversas especialidades. Em virtude da complexidade crescente das cirurgias minimamente invasivas, um modelo de treinamento cirúrgico específico é fundamental para aquisição da proficiência técnica exigido pelo método. As principais habilidades básicas a serem adquiridas consistem em adaptações à visão bidimensional, à redução do retorno tátil e ao efeito fulcro, ambidestria, estereotaxia, hapticidade e manuseio de instrumentos manuais longos. Entretanto, é consenso que o ensino da videolaparoscopia nos programas de residência médica é ainda insuficiente, sendo necessária uniformização e melhora na qualidade do treinamento dessas habilidades cirúrgicas entre os residentes de cirurgia. O modelo tradicional de formação do residente em campo cirúrgico sob supervisão, centrado na ação tutorial do preceptor sobre o aluno em pacientes reais e fundamentado no famoso aforismo cunhado pelo cirurgião americano William Halsted, em 1904: “see one, do one, teach one”, vem se mostrando inapropriado e limitado no treinamento em videocirurgia, sobretudo nas fases iniciais de treinamento. Esta tática pedagógica configura-se como um programa de ensino por oportunidade e não padronizado, dependente da carga de trabalho e do volume cirúrgico da instituição, em que a aquisição de habilidades é avaliada com base em critérios subjetivos e sem feedback periódico, além de levantar questões éticas ligadas à segurança do paciente pelo potencial risco oferecido pela inexperiência do cirurgião em treinamento. As habilidades psicomotoras e perceptivas necessárias para uma prática profissional segura e efetiva diferem das tradicionais utilizadas em cirurgia aberta. O treinamento prático dos residentes em ambientes protegidos através da simulação cirúrgica torna-se necessário.
SIMULAÇÃO CIRÚRGICA
Assim como na técnica cirurgia, nas últimas décadas houve um grande avanço nas tecnologias aplicadas à simulação clínica, com aperfeiçoamento de manequins e simuladores, incluindo a realidade virtual, com alta fidelidade. A simulação é uma estratégia educacional de grande utilidade para o ensino, treinamento e avaliação dos residentes. Possibilita o desenvolvimento de habilidades psicomotoras, comunicação, raciocínio clínico, tomada de decisão, ética e trabalho em equipe. Apresenta como vantagens o treinamento em ambiente protegido, com menor exposição dos aprendizes e pacientes, a prática deliberada e a vivência com uma ampla variedade de situações clínicas, inclusive doenças raras. Seus benefícios incluem a prevenção de erros médicos e a maior segurança dos pacientes nos serviços de saúde.
O treinamento através de simulação vem sendo incorporados de forma gradual a grade curricular da graduação e residência médica, sendo uma ponte entre o ensino teórico e o contato direto com o paciente. Existem diferentes modalidades de simulação, cujas características se ajustam a cada objetivo de aprendizagem. O conhecimento dessas especificidades possibilita a seleção mais apropriada dos simuladores pelos programas. Na área cirúrgica ressalta-se a simulação de procedimentos, que equivale ao treinamento de habilidades psicomotoras, uma simulação mais simples e focada, mais ajustada ao ensino e ao treinamento de principiantes, e a simulação computadorizada, na qual a interface de interação com os participantes é uma tela de computador, com graus variáveis de fidelidade. Este tipo de simulação pode ser destinada, por exemplo, ao treinamento de procedimentos videolaparoscópicos (uso de realidade virtual) ou a tomada de decisão em cenário virtual;
Há grande oportunidade para melhorar a qualidade da formação dos especialistas em cirurgia no Brasil com a inclusão da simulação de forma padronizada nos programas de residência. Uma matriz de competências estabelece as competências essenciais para o médico residente de forma hierarquizada, com identificação das habilidades clínicas esperadas em cada etapa do treinamento. A partir desse referencial, é possível estabelecer programas de treinamento por meio da simulação com escolha apropriada de simuladores e elementos educacionais. Da mesma forma, é possível orientar os processos de avaliação para verificar a aquisição dessas competências ao longo dos programas. Todavia, a despeito das evidências de sua eficácia como metodologia de treinamento, a simulação cirúrgica ainda não é padronizada na matriz curricular em uma boa parte dos programas de residência médica do país. O custo de criação e manutenção de um centro de treinamento com simuladores de realidade virtual, bem como a resistência em incorporar novas tecnologias no processo de ensino em cirurgia representam limitações à ampliação do acesso a essa tecnologia.
Em um contexto de necessidade crescente de capacitação em videolaparoscopia e outros procedimento cirúrgicos minimamente invasivos e tecnológico-dependentes, a simulação em modelos realísticos surge como método de aquisição, progressão e manutenção de habilidades técnicas, complementar ao tradicional ensino da cirurgia em campo cirúrgico. Ultrapassamos a fase da incorporação da simulação no treinamento dos médicos residentes como apenas uma alternativa pedagógica. O momento atual é de necessidade e obrigatoriedade do treinamento baseado em simulação como base fundamental da capacitação cirúrgica.
Veja o depoimento da Dra. Mayara Rozante - residente em Cirurgia Geral, após treinamento no Instituto Simutec.
SUGESTÕES DE LEITURA
Romão GS, Abrão , Silva de Sá MF. O ensino por meio da simulação na residência médica. FEMINA 2019;47(8): 473-8
Nácul MP, Cavazzola LT, MEL, MC. Current Status of Residency Training in Laparoscopic Surgery in Brazil: a critical review. ABCD. 2015; 28(1), 81-85
Alaker M, Wynn GR, Arulampalam T. Virtual reality training in laparoscopic surgery: A systematic review & meta-analysis. Int J Surg. 2016;29:85-94
Gasperin BDM, Zanirati T, Cavazzola LT. A realidade virtual pode ser tão boa como o treinamento em sala cirúrgica? Experiências de um programa de residência em cirurgia geral. ABCD. 2018; 31(4):e1397.
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