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Hernioplastia Inguinal Video-endoscópica

Atualizado: 6 de jun.

Uma rápida e prática aula sobre a anatomia inguinal


PARTE 1/ 2


A não identificação anatômica é uma das principais causas de complicações em cirurgia. Portanto, o adequado reconhecimento anatômico é fator fundamental de segurança e efetividade de um procedimento cirúrgico.


A hernioplastia inguinal minimamente invasiva tem se tornado o padrão ouro para o tratamento das hérnias da região ínguino-crural devido aos seus bons resultados, em especial, referentes à qualidade de vida pós operatória aos pacientes. No entanto, a sua disseminação segue lenta principalmente pelo desconhecimento anatômico do espaço pré-peritoneal por cirurgiões acostumados a realizar herniorrafias abertas por acesso anterior. A fim de facilitar o ensino e melhorar a segurança e os resultados dos reparos vídeo-endoscópicos, Felix e Daes (Daes J, Felix E. Visão crítica do orifício miopectíneo. Ann Surg, 2017; 266) descreveram em 2017 dez passos para alcançar uma “visão crítica de segurança” na hernioplastia inguinal minimamente invasiva, em analogia com o conceito utilizado nas colecistectomias por videolaparoscopia, tema de artigo anterior neste blog (  ). No Brasil, o cirurgião paulista Marcelo Furtado e colaboradores (Furtado M, Claus CMP, Cavazzola LT, Malcher F, Bakonyi-Neto A, Saad-Hossne R. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. Arq Bras Cir Dig. 2019 Feb 7;32(1):e1426) propuseram uma sistematização técnica para o reparo videolaparoscópico transabdominal (TAPP) das hérnias da região ínguino-crural baseado em pontos anatômicos bem definidos. Furtado descreve o conceito de “Y invertido”, identifica cinco triângulos e três zonas de dissecção, para alcançar a “visão crítica de segurança” na hernioplastia inguinal videolaparoscópica. O conceito é aplicável também para os reparos totalmente extraperitoneais (TEP).

 

O “Y Invertido”


Para facilitar a compreensão e o reconhecimento das estruturas anatômicas, é criada a imagem de um “Y invertido” na região inguinal com os seguintes elementos: vasos epigástricos inferiores (superiormente), ducto deferente (medialmente) e vasos espermáticos (lateralmente).


Figura 1

Figura 1


Furtado M, Claus CMP, Cavazzola LT, Malcher F, Bakonyi-Neto A, Saad-Hossne R. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. Arq Bras Cir Dig. 2019 Feb 7;32(1):e1426

 

Os vasos epigástricos inferiores dividem as regiões inguinais medial e lateral, definindo a classificação das hérnias inguinais em diretas ou indiretas. Outro elemento anatômico importante é o trato ílio-púbico, que representa a visão interna do ligamento inguinal. Estende-se da crista ilíaca ântero-superior ao ligamento pectíneo (Cooper) e divide o espaço inguinal anterior e posterior. A porção anterior é o local de ocorrência das hérnias inguinais (diretas, indiretas e mistas). As hérnias femorais ou crurais, assim como as obturadoras, localizam-se na porção inferior do espaço inguinal.


Figura 2

Figura 2


Furtado M, Claus CMP, Cavazzola LT, Malcher F, Bakonyi-Neto A, Saad-Hossne R. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. Arq Bras Cir Dig. 2019 Feb 7;32(1):e1426

 

Os “Cinco Triângulos”


A identificação dos elementos do Y invertido e do trato ílio-púbico permite a visualização de cinco áreas que são didaticamente chamadas de “cinco triângulos”

1.     Triângulo do “Desastre” ou “Desgraça” (Trígono de “Doom”)

  Formado pelo ducto deferente medialmente e pelos vasos espermáticos, lateralmente. Corresponde à localização dos vasos ilíacos externos (artéria e veia ilíacas externas).

2.     Triângulo da “Dor” (ou dos nervos)

  Delimitado medialmente pelos vasos espermáticos e trato ílio-púbico lateral e superiormente. Representa a passagem do nervo cutâneo lateral da coxa, ramo femoral do nervo gênito-femoral e nervo femoral.

3.     Triângulo de hérnias Indiretas

  Corresponde ao anel inguinal profundo, fonte das hérnias indiretas. É formado pelos vasos epigástricos inferiores medialmente e pelo trato ílio-púbico inferiormente lateralmente.

4.     Triângulo de Hesselbach

  Os limites são: borda médio-lateral do reto abdominal; vasos epigástricos látero-inferiores e trato ílio-púbico inferiormente. É o local de ocorrência das hérnias diretas.

5.     Triângulo das Hérnias Femorais

  Área correspondente às hérnias femorais próximo ao óstio da veia femoral, delimitada pelo trato ílio-púbico superiormente, veia ilíaca externa lateralmente, ligamento pectíneo inferiormente e ligamento lacunar medialmente.


Figura 3

Figura 3 Furtado M, Claus CMP, Cavazzola LT, Malcher F, Bakonyi-Neto A, Saad-Hossne R. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. Arq Bras Cir Dig. 2019 Feb 7;32(1):e1426

 

Essa forma didática de visualização posterior do orifício miopectíneo de Fruchaud, definindo o “Y invertido” e os “cinco triângulos”, facilita o entendimento anatômico da região ínguino-crural e de todos os defeitos herniários que possam ocorrer. A partir da identificação de todas as estruturas-chave é possível estabelecer uma sistematização técnica para dissecção do assoalho inguinal e conseqüentemente o reparo das hérnias.

 

O conhecimento anatômico da região ínguino-crural vista por “por dentro” é a etapa inicial para a aplicação do conceito de “visão crítica de segurança” no tratamento das hérnias por vídeo-endoscopia. Estabelecer uma estratégia operatória que facilite a compreensão e interpretação das variáveis anatômicas e fisiopatologia da própria hérnia confere efetividade, sistematização e segurança para o procedimento, além promover a difusão da técnica na comunidade cirúrgica.

  

O Instituto Simutec possui simulador em realidade virtual com programa para treinamento de hernioplastia inguinal vídeo-endoscópica (técnica TAPP) com foco fundamental na anatomia da região.


Em breve a parte 2 deste texto.

 

Referências Bibliográficas

1.  Daes J, Felix E. Critical view of of myopectineal orifice. Ann Surg, 2017; 266 (1)

2.  Furtado M, Claus CMP, Cavazzola LT, Malcher F, Bakonyi-Neto A, Saad-Hossne R. Systemization of laparoscopic inguinal hernia repair (tapp) based on a new anatomical concept: inverted y and five triangles. Arq Bras Cir Dig. 2019 Feb 7;32(1):e1426.

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