PREVENÇÃO DA LESÃO DA VIA BILIAR DEVE SER O NORTE DA ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO!
Descrita em 1985 na Alemanha, mas disseminada por cirurgiões franceses no final da década de 1980 e chegando ao Brasil em 1990, a colecistectomia por videolaparoscopia é o tratamento padrão ouro da doença biliar benigna, sendo uma técnica utilizada amplamente em todo mundo. O surgimento da colecistectomia videolaparoscópica 1987 pode ser considerada uma inflexão na história da medicina que pavimentou o caminho para a era da cirurgia minimamente invasiva.
No entanto, a introdução da colecistectomia videolaparoscópica determinou um aumento da incidência de lesão da via biliar (LVB) de 0,2 a 0,3% em relação à técnica aberta. Com a disseminação da técnica videolaparoscópica e com início da curva de aprendizado em diversos centros, a incidência de LVB alcançou níveis de 0,4 a 1,3%. Apesar do avanço técnico e tecnológico, as lesões de vias biliares durante colecistectomias continuam a ser um problema importante, gerando significativa morbidade e mortalidade. De tratamento complexo e nem sempre totalmente bem-sucedido, uma lesão de via biliar determina sequelas de longo prazo para o paciente como sepse, colangite, fístulas, estenoses das vias biliares, desnutrição, cirrose biliar e, em alguns casos, necessidade de um transplante hepático.
Lesão de via biliar durante uma colecistectomia envolve uma complexidade de fatores associados à sua prevenção, diagnóstico e tratamento, determinando uma situação de alto estresse para todos os profissionais envolvidos. Mesmo assim, se as taxas de lesão biliar forem controladas, sua incidência é compensada pelos ótimos benefícios da colecistectomia por videolaparoscopia.
Assim, quando descrevemos o “passo a passo” de uma colecistectomia por videolaparoscopia, a prevenção de uma lesão da via biliar deverá ser o foco principal do cirurgião.
CUIDADOS!
1. Operar com equipamento e instrumental adequados. Boa imagem e insuflação, além de pinças que realizem com efetividade a sua ação são fundamentais para uma boa cirurgia.
2. Operar com a equipe qualificada, valorizando atuação do auxiliar (câmera), anestesista e instrumentador como fatores de segurança para o procedimento cirúrgico.
3. Conhecer e saber identificar as variações anatômicas do pedículo biliar, inclusive aquelas causadas por doença aguda ou crônica.
4. Conhecer os fatores de risco para lesão de via biliar em colecistectomia:
- Idade (idosos)
- Sexo (masculino)
- Colecistite aguda
- Cálculo impactado na bolsa de Hartmann
- Ducto cístico curto ou inexistente
- Síndrome de Mirizzi
- Variações anatômicas do sistema biliar e do sistema vascular
- Espessamento da parede da vesícula biliar
- Dilatação das vias biliares
- Sangramento no trígono de Calot
- Cirurgias do abdome superior prévias
- Aderências
- Duração do procedimento.
PASSOS TÉCNICOS FUNDAMENTAIS!
1. Adequado posicionamento:
- Torre de vídeo - ombro direito do paciente
- Cirurgião – lado esquerdo do paciente em frente a torre de vídeo
- Auxiliar câmera – lado esquerdo, atrás do cirurgião
- Segundo auxiliar – lado direito do paciente junto ao trocarte de afastamento
- Paciente – fixado à mesa cirúrgica, posição de anti-trendelenburg e decúbito lateral esquerdo.
2. Cuidado na instalação do pneumoperitônio e investir adequado tempo para a correta colocação dos trocartes:
- Portal ótica – umbilical na sua parte interna superior, ótica de 30 graus.
- Mão direita do cirurgião – região epigástrica, próximo a linha média, na projeção da borda hepática
- Mão esquerda do cirurgião – hipocôndrio direito, na projeção anterior da vesícula biliar
- Pinça auxiliar – hipocôndrio direito, lateral a ounção mão esquerda do cirurgião, 1 a 2 cm abaixo do rebordo hepático.
3. Tração cefálica do fundo da vesícula biliar, para diminuir redundância do infundíbulo e facilitar a exposição do trígono de Calot. Não utilizar técnica com apenas três trocartes! O afastamento do fundo da vesícula biliar é fator muito importante para a segurança do procedimento!
4. Tração lateral e caudal da bolsa de Hartmann, de maneira a direcionar o ducto cístico perpendicular ao ducto colédoco.
5. Visualização da porção supra duodenal do colédoco sem a execução de dissecção.
6. Iniciar a dissecção pelo peritônio visceral do infundíbulo e não, imediatamente, sobre um ducto cístico presumido. Nunca utilizar a técnica infundibular ou retrógrada!!!
7. Adiantar a liberação medial e lateral do peritônio, fazendo com que o infundíbulo consiga ser manuseado em segurança.
8. Realização da manobra tática do “critical view of safety” – visão crítica do pedículo biliar. Dissecção do trígono de Calot, eliminando o tecido adiposo excedente, de vasos menores, de vasos linfáticos e de aderências, de maneira a visualizar em segurança o ducto cístico e a artéria cística.
9. Ao dividir as estruturas do pedículo da vesícula biliar, dividir primeiramente a artéria porque ela geralmente é mais curta que o ducto cístico e isso permite que um comprimento maior do ducto cístico apareça. Isso também facilita a inserção de um cateter no ducto cístico para a realização de colangiografia intraoperatória, quando indicado.
10. Utilização correta de clips laparoscópicos para evitar o seu deslocamento e saída do conteúdo biliar. Só fechar o clipador após visualizar as suas duas pás. Utilizar clip de tamanho adequado ao tamanho do ducto cístico.
11. Realização de uma colangiografia intraoperatória quando estiver com dúvida referente à anatomia o que pode fornecer dados de grande validade.
12. Utilização cuidadosa da eletrocirurgia monopolar para não ocasionar lesão térmica. Deve ser usada em configurações de baixa potência, normalmente 30 W. Qualquer tecido a ser cauterizado deve ser elevado do tecido circundante para que não haja lesão involuntária das estruturas vizinhas. O cautério deve ser aplicado em rajadas curtas de 2 a 3 segundos ou menos para minimizar a propagação térmica para as estruturas vizinhas. Não coagular perto da via biliar, duodeno ou cólon.
13. Evitar dissecção profunda do leito vesicular que pode ocasionar danos aos ductos biliares periféricos e até ramos portais por lesão térmica causada por uso excessivo da eletrocirurgia.
14. Converter a cirurgia é uma alternativa terapêutica considerável no resguardo de uma lesão biliar.
15. Retirada da vesícula biliar, preferencialmente sob visão direta e de forma protegida e cuidadosa.
16. Treinamento! Treinamento, baseado em simulação e presença de tutor experiente durante a curva de aprendizado inicial são importantes para a realização de uma colecistectomia segura.
O Instituto SIMUTEC oferece treinamentos baseados em simulação em realidade virtual em programas de simulação validados, para a realização de uma colecistectomia por videolaparoscopia segura e efetiva.
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Referências
1. Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010 Jul;211(1):132-8
2. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-125.