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Passo a passo - Cirurgia do refluxo gastro-esofágico por videolaparoscopia

 

  1. INTRODUÇÃO

  

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é na atualidade uma das afecções crônicas mais importantes na prática médica, devido a elevada prevalência e morbidade, prejuízo na qualidade de vida, frequentes recidivas e uso continuado de medicações. Conceitualmente, Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes ao mesmo, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra esofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

  

O surgimento da cirurgia videolaparoscópica a partir do final da década de 1980 e sua aplicação nas doenças do aparelho digestivo provocou profundas transformações no tratamento de diversas doenças. Aquelas que exigiam amplas laparotomias sem a necessidade de remoção de órgãos tinham indicações cirúrgicas restritas em virtude da grande agressão operatória. A possibilidade de tratamento de forma definitiva com reduzido grau de comprometimento da parede abdominal colocou em maior evidência o novo método cirúrgico. A DRGE foi uma das doenças mais beneficiadas com o advento e evolução da videolaparoscopia. O seu tratamento por técnica minimamente invasiva – videolaparoscopia e agora cirurgia robótica, gerou mais segurança e melhor acessibilidade técnica, aliados aos já conhecidos benefícios do método. A videolaparoscopia trouxe uma enorme contribuição para o tratamento definitivo da DRGE.


  1. INDICAÇÕES

  • Pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento clínico, inclusive aqueles com manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado.

  • Pacientes aos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP’s, especialmente em pacientes com menos de 40 anos de idade.

  • Casos em que existe impossibilidade de continuidade do tratamento de manutenção, como por exemplo, impossibilidade financeira de arcar com os custos de tratamento clínico em longo prazo.

  • Doença do Refluxo Gastresofágica complicada;

  • Esôfago de Barret;

 

  1. ABORDAGEM PRÉ-OPERATÓRIA PARA FUNDOPLICATURA

  • Evidência objetiva de DRGE.

  • Esofagite grave.

  • PHmetria prolongada ambulatorial anormal.

  • Manometria.

  • Endoscopia e/ou esofagograma.

  • Estudo do esvaziamento gástrico em casos selecionados.

 

  1. CONTRA-INDICACÕES

  • Contraindicação a anestesia geral;

  • Gestação;

  • Coagulopatias;

  • Cirrose Hepática;

 

  1. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS ESPECÍFICOS

  • Manter medicação bloqueadora de bomba de prótons em dose plena por pelo menos 30 dias antes do procedimento.

  • Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração (cefazolina) 2 gramas EV antes do início da indução anestésica e a cada 3 horas durante o trans-operatório se necessário.

 

  1. EQUIPAMENTO

  • Equipamento padrão.

  • Sonda de Fouchet calibrosa (pelo menos 36 french).

  • Torre de endoscopia para casos mais complexos ou recidivas.

 

  1. INSTRUMENTAL

  • Material usual para uma videolaparoscopia.

  • Pinças para tração do estômago – intestinais, de preensão não traumática.

  • Afastador de fígado ou afastador auto estático externo.

  • Porta-agulhas e contra porta-agulhas.

  • Pinça de energia – bisturi harmônico ou pinça seladora.

 

  1. POSICÃO DOS PORTAIS

Cirurgia de passo a passo cirurgia refluxo gastro-esofágico por videolaparoscopia
Posição dos Portais - Cirurgia de refluxo gastro-esofágico por videolaparoscopia

  1. TÉCNICA CIRÚRGICA

  • Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores abertos.

  • Anestesia geral.

  • Rotinas de preparação do campo operatório.

  • Paciente colocado em posição de cabeceira elevada.

  • Insuflação cavidade peritoneal com uso de agulha de Veress posicionada em região periumbilical. Colocação de trocarte inicial pós-insuflação em posição supra-umbilical alta (meio caminho entre o terço inferior e médio da região supra-umbilical) e a esquerda da linha média.

  • Revisão geral da cavidade peritoneal.

  • Colocação dos trocateres de trabalho. Exposição da transição esofagogástrica com o afastamento do lobo esquerdo do fígado (com afastador de fígado ou pinça de preensão) e tração do estômago para região caudal.

  • Abertura do ligamento gastrohepático.

  • Abordagem da transição esofagogástrica pela direita com identificação do ramo direito do pilar diafragmático.

  • Dissecção da região até identificação do esôfago, nervo vago posterior e junção dos ramos direito e esquerdo do pilar diafragmático.

  • Dissecção do ramo esquerdo do pilar diafragmático.

  • Abertura de janela infra-esofágica e passagem de dreno laminar para auxiliar na elevação esofágica. Dissecção de aderências peritoneais que unem o fundo gástrico com diafragma e tecidos regionais. Liberação vasos curtos quando indicado ou necessário. Pessoalmente, prefiro liberar de forma rotineira os vasos gástricos curtos utilizando pinça de energia.

  • Planejamento da válvula de estômago (total ou parcial). Pessoalmente, prefiro válvula total (360 graus), exceto quando alterações relevantes da contratilidade do esôfago avaliada por manometria.

  • Hiatoplastia com sutura com pontos separados em “X” com fio de mersilene siliconado 2-0 com agulha curva de 2 cm.

  • Confecção da esôfago-gastro-fundoplicatura (total ou parcial) com fio de seda 3-0 com agulha curva de 3 cm. Realização de 3 a 4 pontos estômago-estômago, sendo dois deles também fixados à parede anterior do esôfago.

  • Retirada do dreno laminar e revisão final.

  • Fechamento dos portais.

*OBS. Utiliza-se sonda nasogástrica de rotina no período trans-operatório. A sonda de Fouchet é passada para a realização da hiatoplastia e para calibrar a válvula (principalmente quando total) durante a sua confecção.

 

  1. CRITÉRIOS DE CONVERSÃO

  • Repercussão clínica sistêmica do pneumoperitônio que impossibilite a continuação do procedimento por videolaparoscopia.

  • Sangramento não controlável.

  • Aderências ou processo inflamatório intenso que impossibilite o acesso por videolaparoscopia (?).

  • Dificuldade de identificação da anatomia da região (?).

  • Lesões cirúrgicas acidentais não controláveis por videolaparoscopia.

 

10. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS ESPECÍFICOS

10.1. Rotinas pós-operatórias

  • Retirar SNG na sala cirúrgica durante a extubação.

  • PO, dieta líquida conforme aceitação quando bem acordado ou no quarto.

  • Curativos das feridas operatórias manter, trocar se necessário.

  • Medicação analgésica pós-operatória.

  • Medicação anti-emética.

  • Medicações específicas como glicocorticoides, heparina, insulina, anti-hipertensivos etc. utilizados conforme indicação.

 

10.2. Orientações pós-operatórias

  • Alta Hospitalar quando bem recuperado do ponto-de-vista anestésico – Cirurgia Ambulatorial possível.

  • Curativos: manter com esparadrapo micro-poroso, trocar se necessário – retirar em 24-48 horas.

  • Dieta líquida e pastosa por 15 dias no período pós-operatório. Dieta normal conforme aceitação do paciente a partir daí.

  • Atividades leves no dia da alta hospitalar. Atividades normais a partir do próximo dia.

  • Restrições físicas:

Dirigir veículos automotores – 05 dias.

- Atividades físicas de moderada intensidade: de 7 a 15 dias.

- Atividades físicas de moderada intensidade: de 15 a 30 dias.

  • Medicação analgésica e anti-emética conforme a necessidade.

  • Acompanhamento ambulatorial em 7 dias para revisão.


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